센터명	군포시가족센터	접수번호	2023-

이 름					생년월일
연 락 처	(자택) (휴대폰)
거주지주소
이메일주소									○ 자녀출산경험 □있음 / □없음 ○ 기타양육경험 □있음 / □없음
학 력	졸업년월		학 교 명			전 공			자격증소지 (해당자만)		( ) 보육교사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 초·중등교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 기타 ※ 표기한 경우 증빙자료 제출 바랍니다.
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급자 ② 차상위계층 ③ 저소득층(최저생계비 150%이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인( ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자
활동경험 또는 경력사항	기 간			활 동 사 항									기관명
	※ 경력사항이 더 있을 경우 반드시 ‘줄’을 추가하여 기재하시기 바랍니다.
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□ 예 □ 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능 지역
활동가능 시간		□ 정기적 (주중, 주말, 요일 ~ 요일, 요일 시 ~ 시 ) □ 언제든지(주말,공휴일 포함)
돌봄가능 연령 (중복체크 가능)		□ 영아(만3개월 ~ 36개월) □ 유아(만36개월~미취학아동) □ 취학아동(8세~12세)
희망 근로형태		□ 월60시간 이상 □ 월 60시간 미만								이중 근로 여부		□ 해당 □ 해당없음
활동참여경로		□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 현수막 □ 전단지 □ 기타 ( )
기타사항
<첨부서류> ‧ 필수 : ① 자기소개서 ② 개인정보 수집·이용동의서 ③ 주민등록등본 ‧ 해당자 : ④ 자격증사본 ⑤ 경력증명서 ⑥ 장애인등록증							< ‘면접 통과 후’ 최종 합격자 추가 제출서류> ① 채용신체검사서(B형간염,결핵 등의 전염성,정신질환,마약·대마 또는 향정신성의약품 중독 검사 포함) ② 급여통장 사본 ③ 반명함판 사진 2장

아이돌보미 지원 신청서

※ 작성내용과 사실이 다를 경우 채용이 취소 될 수 있습니다. 활동 가능 지역/시간/연령 체크는 신중을 기하십시오. 실제 활동 못할 경우 채용이 취소될 수 있습니다.

신청일        년     월     일

신청인                     (인)

군포시가족센터장 귀하

자 기 소 개 서

성 명 :

지원동기
나의 성장과정
나의 성격 장점·단점
나의 생활신조
나의 건강관리
내가 생각하는 ‘아이돌보미’란?
집중 활동시간 가능여부 (통상 이용자 출퇴근 시간대 ->특히 하원 시간대)	□ 가능 □ 일부 가능 □ 불가능
	(기타 의견)
컴퓨터 및 스마트폰 활용능력	컴퓨터 활용능력 정도			스마트폰 활용능력 정도
	상	중	하		상	중	하

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 군포시가족센터(이하 ‘센터’)의 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

센터는 아이돌보미 채용(인·적성검사 및 면접심사 등)과 함께 인사노무관리를 원활하게 하기 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

: 성명, 자택주소(현거주지), 연락처(휴대폰, 자택전화, 직장전화, 메일주소, 팩스번호), 직장명, 직장주소, 부서명, 직위, 직급, 자격증 보유현황, 학력현황, 전문분야, 세부전공분야, 경력현황, 가족정보, 계좌번호 등

[개인정보 수집･이용 목적]

센터는 다음과 사항에 대한 업무 처리를 위하여 개인정보를 수집합니다.

1. 채용결격사유의 확인

2. 인사노무관리의 원활한 처리(임금대장의 작성, 사회보험 신고, 소득신고 등)

3. 기타 센터의 사정상 필요한 경우

[개인정보 보유 및 이용기간]

센터는 아이돌보미와의 근로관계가 종료된 날로부터 3년이 지나는 날에 보유 개인정보를 즉시 파기합니다. 다만, 아이돌보미 경력증명서 등의 발급을 위하여 필요한 정보는 아이돌보미의 퇴직시 요청이 있는 경우 보유기간을 3년 연장할 수 있습니다.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

근로계약을 체결하고자 하는 아이돌보미는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 ✓표시)   □ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 센터의 고유식별번호(주민등록번호) 수집 및 이용 동의

근로계약이 체결되어 근로를 제공하게 되는 경우 임금 지급 및 인사노무 관리를 수행하기 위하여 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 채용결격사유의 확인, 임금지급 등 인사노무관리업무

- 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 주민등록번호

- 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 근로관계 종료일로부터 3년이 지나는 날까지 보유하며, 아이돌보미가 별도로 요구하지 아니하는 경우에는 즉시 파기합니다.

- 고유식별정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이 거부 될 수 있습니다.

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3. 센터의 개인정보 제3자 제공 동의

아이돌보미로 채용하기 위해선 아이돌봄지원법 제6조에 따라 채용결격사유를 확인하여야 하며, 인사노무관리 등을 위해 제3자(관할 구청장, 관할 경찰서장 등)에게 개인정보를 제공할 수 있습니다.

- 개인정보를 제공받는 자 : 관할 구청장, 관할 경찰서장, 세무법인, 단체보험 보험사

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 채용결격사유, 단체보험 가입, 인사노무 관리

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소지,

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 근로계약이 종료되는 날까지

- 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

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2023 년        월       일

이름 :                (서명)

군포시가족센터 귀하