배움지도사 · 청소년(한)부모 멘토 활동 신청서
성 명					성 별	남 / 여
생년월일
연 락 처	(자택) : (핸드폰) :
거주지주소
이메일 주소
최종학력	학교유형	기 간
	고등학교	년 월 ~ 년 월
	대학교	년 월 ~ 년 월
	대학원	년 월 ~ 년 월
관련 자격증 (해당자만)	자 격 증 명			취 득 일
우대사항	배움지도사			청소년(한)부모 멘토
	□ 초등 교원자격증 □ 중등 교원자격증 □ 초ㆍ중등 교육전공자 □ 해당 관련학과 전공자			□ 초등 교원자격증 □ 중등 교원자격증 □ 초ㆍ중등 교육전공자 □ 해당 관련학과 전공자 □ 청소년지도사 □ 청소년상담사
활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )

지원동기(특기/강점 등)

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동의함	동의하지 않음

2022년    월    일

서 약 자             성       명 :                   (서명)

생 년 월 일 :         년     월    일

전주시건강가정지원센터 귀하